监委叶大华、王幼玲、张菊芳指出，剀剀因生母无力照顾欲出养，后经新北市政府开案进行脆弱家庭服务，并2度转介儿盟进行收出养媒合服务，有关剀剀出养必要性、安置规划、剀剀异常状况之辨识察觉，皆基于儿盟社工的访视评估。剀剀交予刘姓保母照顾后，儿盟社工自同年9月1日后访视剀剀3次就未再访视，甚至针对剀剀相关异状，竟因认为保母与儿盟为合作伙伴关系，故未怀疑刘姓保母之说词，仅认为是剀剀适应不佳所致，欠缺对剀剀之儿童最佳利益评估以及儿虐辨识之专业敏感度。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳直言，卫福部依法每年需进行媒合机构业务检查及每3年定期评鉴，却于剀剀案发生后，实际查核儿盟发现其服务程序及机制上出现7项缺失，凸显儿盟从保母管理至社工训练、督导机制皆非妥善。且监察院咨询专家学者指出，剀剀于出养前阶段应属寄养状态，为家外替代性照顾措施，然囿于现行法令并未获得寄养安置之监管及服务。因此卫福部于收出养媒合服务监督显有不周，怠于就脆弱家庭出养个案儿少之委托出养措施。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳表示，剀剀家庭为新北市政府开案服务之脆弱家庭，由辖下树莺社福中心提供儿少家庭整合性服务，但转介剀剀予儿盟后，多被动接受儿盟之决策与片面资讯，因认儿盟为卫福部许可之收出养媒合服务者，基于信任及尊重其专业性，于儿盟告知剀剀适应不良的警讯时，未进一步透过访视、跨体系联系等方式确认剀剀状况，或规划与儿盟共同访视、召开个案研讨或会议等，错失发现剀剀受虐契机。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳强调，剀剀个案服务纪录主管审核意见皆有数月之落差，112年1月后之个案纪录，于113年2月才有审核纪录，尤其剀剀面临身分、照顾环境之重大转换，新北市政府督导于期间却未能确实审核检视纪录，显见相关督导体系轻忽纪录之落实以发挥督导作用。且剀剀遭虐死，新北市政府迟至次年3月因外界舆论爆发，才召开会议精进检讨，对保障及维护剀剀生存与发展权益显有不力，核有违失。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳说，刘姓保母及其妹均为依法向台北市政府办理居家托育服务登记之保母，却发生受托剀剀于托育期间遭其虐待致死案件，案发后台北市政府社会局至托育地点进行调查，始发现该托育处所非原先登记处所，且该处环境脏乱有浓烈烟味，有违幼儿收托环境之要求。调查报告指出儿盟社工112年9月25日访视剀剀拍摄之照片，剀剀额头已有明显大块瘀伤，然次日台北市文山区居托中心进行新收托访视，访视纪录却无相关记载。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳指出，据剀剀案台湾台北地检署起诉书，刘姓保母仅对同时收托的其他幼童按时制作日志，对剀剀却无制作填写任何宝宝日志或纪录，然台北市文山区居托中心访视却记录「每天填写」。
此外，台北地检署侦办本案过程，更发现另外两名全日收托之幼童亦疑遭刘姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日刘姓保母另名收托幼童家长向居托中心反映，B童时常红屁股欲更换保母，却未实地访视了解幼童及保母照顾情形，显示台北市政府对于居家托育人员之辅导管理、监督与检查流于形式，未善尽主管机关保障及维护儿童生命、生存与发展权益之责，确有违失。
监委叶大华、王幼玲、张菊芳强调，剀剀在儿盟收出养服务、新北市政府脆弱家庭服务、台北市政府居家托育服务三个体系服务下，仍受虐致死，即是未能落实社安网「一主责、多协力」精神，终致无法预防暴力之写照。新北市政府、台北市政府未主动检讨，卫福部知悉此重大儿虐事件，亦未积极了解协调，衍生重大儿虐事件，严重折损大众对我国儿童服务与保护机制的信任，凸显「重大儿童及少年虐待事件防治小组实施计划」实施以来，对于主动检讨之精神仍未深植与落实。
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