监委叶大华、苏丽琼指出，113年4月间花莲禅光育幼院执行长以管教及体验教育为由，对有过动的9岁院生A手脚以束带绑于轮椅上，要求包尿布、将便当食物以果汁机搅打成粥麋状喂食，限制行动长达13小时；事隔半个月余，院生A被怀疑偷窃，再遭到教保员以胶带捆绑手、罚站在回收纸箱内并限制活动，花莲县政府于同年6月间经该育幼院前院长以LINE私讯及通报，始知上情。惟花莲县政府社工人员调查时未遵循CRC儿童最佳利益原则，均认院生Ａ无遭受不当对待，迟至媒体批露方于113年7月10日召开安置机构疑似不当对待专案会议，才认定本案违反儿少权法属实，明显误判，致未提供任何处置即时院生A保护，院生A认为自己害了机构，形成检讨或责备受害人效应，花莲县政府核有严重违失。
此外本案发生后，媒体另揭露禅光育幼院尚有「将院生B隔离、住在环境不佳的旧院舍」情事，花莲县政府未详查，且历次赴该育幼院访视均未发现，显见追踪访视徒具形式；禅光育幼院不当对待安置儿少早有前例，如110年间院生遭释见禅法师掌掴耳光致伤，违反儿少权法遭裁罚，该法师现却仍任该育幼院董事。案发后，经本院调阅花莲县政府个案纪录及该府清查发现，多名安置个案早期曾遭责打、掌掴、罚跪、半蹲等不当对待被通报之案件，该府却将体罚视为合理管教，以不开案及结案处理，此情将阻断受害儿少接受创伤治疗之辅导处遇资源，实不利于儿少个案之未来身心发展与创伤复原。由此可知，花莲县政府社会处人员欠缺专业敏感度，误判轻纵机构不当对待案件，致院生遭虐却求助无门、权益受损，核有违失。
调查报告指出，104年机构评鉴时，评鉴委员即指出禅光育幼院性平事件未依流程处理，该育幼院近年来屡生性平案件，花莲县政府怠于督导禅光育幼院应深化处理性平事件之专业能力；禅光育幼院于113年2、3月间连续发生2起重大性平事件，该育幼院未依儿少权法进行责任通报，花莲县政府亦未依「儿童及少年安置及教养机构性侵害事件处理原则」之规定，召开专案督导会议，错失性平教育之落实及性侵害之防治，损及个案权益甚钜，核有重大违失。
另104年禅光育幼院接受评鉴时，评鉴委员即指出该育幼院「人员流动率偏高，有待维系」，花莲县政府于107年查核亦知悉机构照顾人力吃紧，迟至本案发生时仍未改善妥适，且禅光育幼院于112年10月19日起聘任新院长，但县政府仍未积极督导该育幼院改善院长不符资格、非专任之缺失；该育幼院长期以来有专业知能不足、以医疗药物为主要介入改善儿少成长及行为问题，均未见花莲县政府督饬所属社工人员对该育幼院加强高密度访视、积极安排外聘督导，以及透过评鉴积极监督禅光育幼院安置量能，提升安置辅导品质，却放任持续发生不当对待及性平事件，核有怠失。
两位监委表示，禅光育幼院之机构管理严重失灵，以及对院生评估失当，花莲县政府社会处所属多名社工人员未能熟稔儿少权益相关法律规定意旨并据社工专业落实执行，致安置儿童遭受不当对待时未能及时协助，应负业务执行疏失之责，另陈加富处长于知悉该安置机构历次评鉴成绩不佳时，理应督促同仁辅导处理，惟未建立内部对重大案件范围之认知，由部属自行决定处置业务是否向其报告，致其未能切实监督及随时纠正，应负监督不周之责，故移请花莲县政府议处违失人员。
由于花莲县政府对禅光育幼院之管理失能，屡生不当管教、不当对待及性平案件，致机构常以知情不报、隐匿处置，再加上该府社会处人员对通报案件，以合理管教或以历史案件为由，不开案处理，此情对院生而言，形同遭机构背叛、再次伤害，实不符CRC及行政院函颁「儿少替代性照顾政策」之儿少最佳利益，卫福部允应督导花莲县政府全面清查并重为检视案件并落实评估，研拟适切处遇计划，以维儿少权益。
儿童及少年福利与权益保障法已历经多年修正，花莲县政府就违反儿少权法事件订定之裁罚处基准，最近一次修正仅停留在98年11月25日，显见该府怠于修正裁罚基准；另于本案发生后，禅光育幼院前院长于知悉轮椅体验事件时，虽未即时通报仍于事后试图协助揭露；且机构人员目睹不当对待亦未有人依法如实通报，凸显体制内揭弊之困境，对此，花莲县政府允应检讨改进相关裁罚基准，并评估重为本案审议。另就揭弊者定义、民间安置机构所提供之业务是否属公益揭弊者保护法弊案范围，请主管机关法务部偕同卫福部予以厘明及研处。
另调查发现，禅光育幼院第15届董事会组成，违反财团法人法相关规定，县府应督导其延揽至少1/5董事具备与设立目的相关专长，提升禅光育幼院决策专业度。而针对禅光育幼院院址旁，收容有多名身心障碍成年个案之共生家园，两位监委也促请县府依规定每季须进行1次访视服务，评估并提供案主所需之服务。
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